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对百姓“救命钱”也敢伸手?打!

国家健康保险局召开新闻发布会,部署专项行动,打击欺诈和骗取健康保险基金

敢向人民伸出援手“救命钱”?战斗!

朱会清(新华社发布)

医疗机构重点查处诱导被保险人住院、盗窃和使用被保险人社会保障卡、伪造医疗单据或票据、协助被保险人提取医疗保险基金、虚报或多收医疗服务费等行为。对于零售药店,我们将重点查处换药、刷卡取钱等行为。对于被保险人来说,重点是调查和处理通过欺诈票据骗取资金等行为。

日前,媒体曝光了沈阳两家定点医疗机构的保险欺诈行为,引起了社会的极大关注。 11月21日,国家健康保险局召开新闻发布会,讨论打击医疗保险基金欺诈的专项行动。决定在全国范围内开展专项打击医疗保险基金“回眸”欺诈行为,重点查处医疗机构挪用医疗保险基金、虚报或多收医疗服务费等行为。 同时,首次公布了国家级举报电话号码,要求各地建立举报奖励制度,以集中举报为主,结合医疗保险智能监控、大数据分析、暗访等。准确打击和打击违法行为。

保险欺诈不是一个案例

事实上,医疗机构的保险欺诈不是一个恰当的例子。 据公开报道,从2009年到2012年底,海南安宁医院从院长到护士共收取医疗保险2414万元。去年6月,四川省开展了为期6个月的专项行动,打击医疗保险领域的欺诈和保险欺诈行为。全省共检查医疗机构2213家,其中违规1942家,违规3696万元。2018年初,媒体披露,为了从安徽中医药大学第三附属医院获得医疗保险资金,该医院医务人员在检查、诊断和住院等方面做了大量虚假陈述,形成了“一站式”赚钱模式.

全国保险欺诈案件的不断发生,反映出医疗保险基金制度在实际运行中缺乏监管。 “今年9月,国家健康保险管理局与卫生和健康委员会、公安部和食品药品管理局一道,发起了一场全国范围的打击欺诈和保险欺诈的特别运动。当这场运动进入关键时期,猖獗和恶劣的性质的案件被发现,这是令人震惊和极其糟糕的。这反映出健康保险基金的监督和管理仍然是健康保险工作中的一个重要短板,表明各地区的专项运动需要进一步加强。 国家医疗保障局监管组组长黄华博指出,此次专项行动“回望”主要针对三类行为者:一是医疗机构,重点查处诱导参保人员住院、盗窃和使用参保人员社会保障卡、伪造医疗文件或账单、协助参保人员提取医疗保险资金、虚报或多收医疗服务费等行为。 二是零售药店,重点调查和处理诸如换药、刷卡取钱等行为。 三是参保人员,重点查处欺诈票据骗取资金等行为

不断加大监控力度

南开大学卫生经济学与医疗保障研究中心主任朱明来认为,为了指导分级诊疗的实施,目前的医疗保险制度在“报销比例”方面已经向一流医院倾斜 然而,由于传统观念的影响,三级医院拥挤和一级医院拥挤仍然是许多城市的常态 医疗资源和偿还率之间的不匹配在一定程度上增加了投机的风险。 此外,医生在病人的治疗、处方和住院方面有很强的专业自主权,这给医疗保险基金的监管带来了困难。 同时,在提取医疗保险资金的过程中,医患双方似乎有着相同的利益,这就加大了保险欺诈的隐蔽性,增加了医疗保险监管调查和取证的难度,也导致了空在当地医院的可钻性

防止医疗机构或个人提取医疗保险基金不仅需要法律管理,还需要优化制度设计 中国体育与改革学院公共政策研究系高级研究员熊尤袤认为,一方面,应加大打击医疗保险基金套利和提高非法成本的力度;另一方面,应该改进规则的设计,使监督的主体和责任更加明确,监督的手段和方法更加多样。 改革医疗保险基金支付方式,形成医患监管约束机制,还应充分利用数据和网络技术,创新监管机制,将事后监控转变为无盲点的实时在线监控。 加强对参保人员的教育,使他们了解医疗保险基金是老百姓的救命钱,自觉抵制保险欺诈。

特别行动延期至明年

有关部门已经采取行动加强健康保险部门的监督能力。 “资金监管迫切需要采取临时措施,着眼于根本原因 黄华博说,在全面判断了健康保险基金监管的现状,特别是沈阳保险诈骗案曝光后,国家健康保险局决定将专项行动推迟到明年1月

据了解,沈阳市已经认真查处了最近曝光的两家民营医院涉嫌骗取医疗保险基金的案件。有关部门基本查明,涉嫌以合法医院为掩护,通过中间人介绍假病人,伪造病历,假治疗等手段骗取国家医疗保险基金。 截至11月19日18: 00,37人被依法刑事拘留,1人被监视居住,1人被保释候审,2人被移交市纪委监察委员会。

日前,为了进一步规范医疗保险基金使用秩序,加强医疗保险基金监管,江西省发起了一场打击骗取医疗保险基金欺诈行为的专项行动。检查对象包括定点医疗机构、定点零售药店和参保人员。 江西还将重点检查异地人工支付医疗费用、就诊频率较高、医疗保险基金使用较多的参保人员的医疗和药品购买行为,包括审核大额医疗费用单、审核超额门诊费用的真实性、全面审核2017年以来超过5万元的住院医疗费用单

其次,国家医保局要求各地要把重点放在群众和社会报道的信息上,结合智能监控筛选、大数据分析等。发现可疑线索,同时开展暗访,查找违法线索,准确定位和核实违法行为 明年1月,特别领导小组将部署一些当地工作人员对一些省份的“回顾”工作进行抽查。 没有发现任何问题或重大案件的省份可以接受抽查。 此外,国家健康保险局将探索第三方参与资金监管,开展健康保险资金监管诚信体系建设,确保健康保险资金安全,使违规者难以移动。 (记者吴佳佳)